Мукозит Оральный мукозит – это воспалительное и/или язвенное поражение слизистой оболочки полости рта и губ, развивающееся как побочный эффект проводимогоили проведенного противоопухолевого лечения (химио- и/или лучевая терапия, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток) онкологических заболеваний, и сопровождающееся выраженными болевым и ксеростомическим симптомами, функциональными нарушениями (дисфагия, дисгевзия, нейропатия, тризм жевательных мышц и др.) и ограничениями (прием пищи, речь и др.).
Классификация оральных мукозитов по степени тяжести в зависимости от состояния слизистой оболочки полости рта (эритема — изъязвление) и возможности приема пищи peros (ВОЗ) :
•0 ст. – Нет проявлений
•I ст. – Эритема и болезненность слизистой
•II ст. – Изъязвление, возможность есть твердую пищу (язвы, часто, возникают в течение двух недель после начала химио- или химиолучевой терапии)
•III ст. – Изъязвление, обусловливающее необходимость жидкого питания
•IV ст. – Изъязвление, не позволяющее питаться через рот
Профилактика и лечение мукозита:
Рекомендуется у пациента с выявленными элементами поражения СОПР и губ обозначить их локализацию на схеме-топограмме СОПР и ККГ соответственно кодам ВОЗ; схему-топограмму рекомендуется прилагать к амбулаторной карте стоматологического пациента с другими формами стоматита.
*На схеме-топограмме целесообразно использовать цветовое кодирование элементов для улучшения наглядности клинико-топографических характеристик
выявленной патологии в динамике лечения / диспансерного наблюдения за пациентом.
•
Лечение пациентов с оральным мукозитом реализуется врачом- терапевтом-стоматологом в амбулаторных условиях при ОМ I и II степени тяжести, в рамках основных профессиональных компетенций, строится на принципах комплексного пациентов с ОМIII-IV стационарных условиях.
Рекомендации Стоматологической Ассоциации России:ОМ I ст. тяжести ежедневное частое (6-8 раз в день) полоскание полости рта теплыми антисептическими растворами на основе трав (отвар ромашки, зверобоя, шалфея, мать-и мачехи).
ОМ I-II ст. тяжести полоскание / ротовые ванночки для полости рта антисептическими препаратами (раствор тонзинала) 2 раза в день при появлении первых симптомов ОМ и по 6-8 раз в день
•Рекомендуется пациенту с ОМ при наличии сухости в полости рта использование увлажняющих средств (эмолиентов): олеотерапия (полоскание полости рта нерафинированными растительными маслами), Вита-Гиал (жидкость для полоскания ПР / жидкость для орошения ПР / гель для ухода за ПР), заменители слюны (растворы с фосфатом кальция; гели, содержащие лизоцим, лактоферрин и пероксидазу).
•механическая чистка (чистка зубов мягкой щеткой, зубная нить), полоскание ротовой полости для уменьшения накопления бактерий (мягкие полоскания),
•увлажнение и смазывание (нанесение увлажняющих средств) на поверхности слизистой оболочки полости рта.
•Везикулярные высыпания чаще всего вызываются инфекциями, вызванными вирусом герпеса. Везикулярные высыпания следует лечить противовирусными препаратами в ожидании посева.
• Для лечения кандидоза полости рта можно использовать системные или местные противогрибковые средства. Флуконазол рекомендуется в качестве терапии первой линии терапии. Доза флуконазола может быть увеличена до 800 мг в день при недостаточном ответе (у взрослых с нормальной функцией почек).
•Фотобиомодуляция с низкоуровневым лазером может быть использована при лучевой и при химиолучевой терапии опухолей головы и шеи
Хлоргексидин не рекомендован СТАР у пациентов с химиолучевыми мукозитами
По данным западных Ассоциаций:
Хлоргексидин 0,12% и содосолевые полоскания + аппликации фторсодержащих гелей – золотой стандарт профгигиены при острых мукозитах
- Рекомендуется пациенту при появлении первых симптомов ОМ проводитьаппликации пластин ЦМ-1 на участки поражения по 2 раза в день, на этапах ПОТ взависимости от тяжести ОМ – по 4 раза в день
- Рекомендуется для механической защиты СОПР при ОМ использование средств для гигиены полости рта противовоспалительного, антисептического и эпителизирующего действия – адгезивной пасты с лактоферрином, ангиогенином и алоэ вера. Адгезивная паста для полости рта (Angiopharm, Россия) для аппликаций на участки поражения СОПР
- Рекомендуется врачу-стоматологу-терапевту в случаях неэффективной симптоматической местной противовоспалительной терапии проведение местной противовоспалительной, антиаллергической, топическими умеренноактивными кортикостероидами (дексаметазон, флуоцинонид) при ОМ I ст. тяжести и очень высокоактивными кортикостероидами (клобетазол) при ОМ II ст. тяжести.
- Рекомендуется для защиты и снижения проницаемости эпителия СОПР при ОМ использование цитопротективных воспалительных заболеваний ЖКТ (препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ГЭРБ):
- Ребамипид(100 мг таб.); таблетку растереть в порошок и растворить в 20 мл кипяченной воды для полоскания полости рта 2-3 раза в день в течение 2-4 недель.
- Рекомендуется пациенту с ОМ для коррекции дисбиотических изменений вполости рта, профилактики осложненного течения ОМ местное применение
- бактериофаговых комплексов в качестве биотерапевтическогоантибактериального средства: гель Фагодент
- Палифермин (фактор роста кератиноцитов) рекомендован при тяжелых формах мукозитов
Дополнительные рекомендации:- Рекомендуется для лечения и профилактики ОМ назначение топической криотерапии СОПР. Комментарии: пациент рассасывает кубики льда во рту одновременно с введением химиопрепарата во время проведения ПОТ.
- Рекомендуется врачу-стоматологу-терапевту у пациентов с ОМ при наличии изъязвлений на СОПР проведение лазеротерапии с помощью высоко- или низкоинтенсивного лазерного излучения красного и инфракрасного диапазоновв импульсном или непрерывном режимах, обладающего противовоспалительным, аналгезирующим, противоотечным, иммуномодулирующим, ранозаживляющим, антимикробным действием; лазеротерапия проводится внутриротовым способом, с облучением участков поражения и их перифокальных зон
- Патогенетическая гигиена полости рта и поддержка слизистой BezMuc-IT: эссенция для чистки зубов и эссенция масляная BezMuc-IT разработаны для увлажнения и питания слизистой
Боль:Для уменьшения боли используют анальгетики местного и общего действия.
Полоскание рта “мягкими” растворами, не содержащими спирт (бензидамин), при недостаточном эффекте - местные анестетики (лидокаин 2%), камистад-гель, при сильном болевом симптоме – анальгезирующие наркотические средства (морфин 0,2%)
Болтушка «Розовая Леди»15 мл Алмагель + 15 мл Лидокаин 2%
Полоскать/ротовые ванночки
Болтушка «Акабуту»Нистатин 100000042 мл
Лидокаин 2% 50 мл
Натрий хлор 0,9% 200 мл
Гидрокортизон 50 мг
Глицерин 100% 4 мл
Болтушки хранить в холодильнике 14 дней
Ксеростомия:
•После лечения рака головы и шеи гипофункция слюнных желез (объективное свидетельство низкой скорости слюноотделения) и ксеростомия (субъективное ощущение сухости во рту) являются предсказуемыми долгосрочными осложнениями.
Это особенно актуально после лучевой терапии, при которой облучаются крупные и мелкие слюнные железы. Сухость рта формируется и сложно поддается лечению з-за гибели в первую очередь малых слюнных желез, а также из-за эндартереитов и гиповаскуляризации, так как слюна фильтруется из крови и при сосудистой патологии и фиброзе лечение долдно носить как местный, так и системный характер.
•Гипофункция слюнных желез после химиотерапии, а также других методов лечения рака, таких как лечение радиоактивным йодом и облучение всего тела/трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), встречается реже, часто носит
временный характер и, если присутствует, протекает в менее тяжёлой форме.
У пациентов, получающих таргетную терапию, например ингибиторы иммунных контрольных точек, распространённость ксеростомии составляет 0,4–7% с сопутствующим синдромом сухого глаза или без него.
Патогенетическая терапия ксеростомии(стимулирует парасимпатическую н.с.):- Пилокарпин 3 к/1 ст л воды/ физ р-ра для полосканий и ротовых ванночек (не зарегистрирован в России для полости рта)
- N-ацитилцистеин (АЦЦ, Ацетилцистеин Канон) - муколитики. Внутрь и Полоскать порошком для приготовления раствора. НЕ шипучие таблетки!!!
- Желчегонные: сорбитол, изомальт, ксилит, шиповник, тыква
- Жевательная резинка с ксилитом (гимнастика для слюнных желез и жевательных мышц)
- Муцинсодержащие зубные пасты – рекламы больше, чем необходимости
- Аскорбиновая кислота
- Никотиновая кислота
- Бетанихол 25 мг 3 р/д
- Эссенция для чистки зубов BezMuc-IT + Эссенция масляная для слизистой рта BezMuc-IT
- Экстракт слизи семян льна (40° 1 час в соотношении льна и воды 1:20) для ротовых ванночек
- индометацин + метформин в экспериментах на животных показали обнадеживающую стимуляцию слюноотделения после облучения
Радионекроз:Знаковое гистологическое исследование Маркса и др. последовательных биопсий, взятых у 64 пациентов вовремя и после получения 72 Гр облучения всего тела, продемонстрировали гиперемию и эндартериит в первые 6 месяцев после облучения всего тела. После этого в тканях наблюдались гиповаскуляризация и фиброз, которые со временем прогрессировали, что приводит к остеонекрозам при оперативных вмешательствах после облучения.
Остеонекроз определяется как медленно заживающий
ишемический некроз кости, вызванный облучением, с сопутствующим некрозом мягких тканей различной степени или без него, возникающий при отсутствии локального первичного опухолевого некроза, рецидива или метастатического заболевания.
*некроз – отмирание ткани
*ишемия – снижение кровоснабжения ткани или органа
Подходы к терапии и реабилитации введу патогенеза остеонекроза:•В первые 6 месяцев после облучения наблюдается гиперемия и эндартериит (эндотелиальная дисфункция)
•После этого в облученных тканях наблюдается
гиповаскуляризация и фиброз, которые со временем прогрессируют
•Важно по возможности отложить лучевую терапию на 21 день после повреждения тканей (удаление зуба)
•Рекомендовано использовать гипербарический кислород перед повреждением тканей
•Настоятельно рекомендовано обеспечить комплексное стоматологическое лечение облученному пациенту при острой необходимости, без затягивания сроков оказания помощи
•Щадящее удаление без наложения швов, если требуется мобилизация лоскута для этого
Некроз пришеечной области твердых тканей зубов чаще встречается при рецессиях и пародонтитах, так как оголяется цемент зуба, который содержит живые цементобласты. Во время лучевой терапии они могут погибнуть и запустить пришеечный некроз. Так же эндартереит и гиповаскуляризация могут привести к ускоренному переходу патологического процесса от кариеса к фиброзному пульпиту, что требует эндодонтического контроля жизнеспособности пульпы.
Основы терапии остеонекроза:антибиотикотерапия
атравматичная очистка очага некроза
активация васкуляризации и регенерации (аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, метилурацил)
избегать плановых удалений и имплантации/костной пластики 2-5 лет после лучевой терапии, без клинической необходимости не проводить
Тризм и ограничение открывания рта:После лучевой терапии в области головы и шеи, лимфодиссекции в первые пол года после вмешательства может наблюдаться явления воспаления и лимфостаза, поле - фиброза.
Для предотвращения тризма и улучшения открывания рта необходимо еще до старта терапии назначить пациенту миогимнастику жевательных мышц, которую он должен выполнять до, во время и после лучевой терапии. Если пациент не будет выполнять миогимнастику, открывание рта будет резко затруднено, появится патологическая стираемость зубов и невозможность выполнить качественное стоматологическое лечение. Помимо мышц при лучевой терапии в область головы и шеи страдает височно-нижнечелюстной сустав, что требует наблюдения у гнатолога.
При появлении боли, скованности, нарушении подвижности ВНЧС и жевательных мышц местно можно применять:мази и гели с ибупрофеном (нестероидный противовоспалительный препарат)
мазь Вишневского (противоотечный эффект)
эссенцию для кожи вокруг суставов BezMuc-IT (питание и расслабление в зоне аппликации)
Лимфидема:раздел в разработке 